<div class="prefix_3 suffix_3 grid_3">
  Encuesta <?php echo $infoHospital->nombre; ?> <?php echo $infoHospital->nb_estado; ?>
  - <?php echo date('d/M/Y'); ?>
</div>
<div class=" prefix_1 suffix_1 grid_7">
    <?php echo form_open('registro-encuestas','id=encuestasForm'); ?>
    <ul class="listasNumeradas">
        <li>INTERVENCIONES QUIR&Uacute;RGICAS
          <ul>
            <li>
                <?php echo form_label('URGENTES','iq_urgentes'); ?>
                <?php echo form_input('iq_urgentes',set_value('iq_urgentes',0)); ?>
                <?php echo form_error('iq_urgentes','<label class="errorForm">','</label>'); ?>
            </li>
            <li>
                <?php echo form_label('ELECTIVAS','iq_electivas'); ?>
                <?php echo form_input('iq_electivas',set_value('iq_electivas',0)); ?>
                <?php echo form_error('iq_electivas','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                
            </li>
          </ul>
        </li>
        <li>
                <?php echo form_label('PARTOS','partos'); ?>
                <?php echo form_input('partos',set_value('partos',0)); ?>
                <?php echo form_error('partos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>
        </li>
        <li>
                <?php echo form_label('C&Eacute;SACERA','cesarea'); ?>
                <?php echo form_input('cesarea',set_value('cesarea',0)); ?>
                <?php echo form_error('cesarea','<label class="errorForm">','</label>'); ?>
        </li>
        <li>PACIENTES HOSPITALIZADOS
          <ul>
            <li>
                <?php echo form_label('ADULTOS','ph_adultos'); ?>
                <?php echo form_input('ph_adultos',set_value('ph_adultos',0)); ?>
                <?php echo form_error('ph_adultos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>
            </li>
            <li>
                <?php echo form_label('NIÑOS','ph_ninos'); ?>
                <?php echo form_input('ph_ninos',set_value('ph_ninos',0)); ?>
                <?php echo form_error('ph_ninos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                
            </li>
          </ul>        
        </li>
        <li>
                <?php echo form_label('EXAMENES RX','examenes_rx'); ?>
                <?php echo form_input('examenes_rx',set_value('examenes_rx',0)); ?>
                <?php echo form_error('examenes_rx','<label class="errorForm">','</label>'); ?>  
        </li>
        <li>
                <?php echo form_label('EXAMENES DE LABORATORIO','examenes_lab'); ?>
                <?php echo form_input('examenes_lab',set_value('examenes_lab',0)); ?>
                <?php echo form_error('examenes_lab','<label class="errorForm">','</label>'); ?>  
        </li>
        <li>PACIENTES DE EMERGENCIA
            <ul>
                <li>
                <?php echo form_label('ADULTOS','pe_adultos'); ?>
                <?php echo form_input('pe_adultos',set_value('pe_adultos',0)); ?>
                <?php echo form_error('pe_adultos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                     
                </li>
                <li>
                <?php echo form_label('NIÑOS','pe_ninos'); ?>
                <?php echo form_input('pe_ninos',set_value('pe_ninos',0)); ?>
                <?php echo form_error('pe_ninos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                     
                </li>                
            </ul>
        </li>
        <li>UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
            <ul>
                <li>
                <?php echo form_label('ADULTOS','uci_adultos'); ?>
                <?php echo form_input('uci_adultos',set_value('uci_adultos',0)); ?>
                <?php echo form_error('uci_adultos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                     
                </li>
                <li>
                <?php echo form_label('NIÑOS','uci_ninos'); ?>
                <?php echo form_input('uci_ninos',set_value('uci_ninos',0)); ?>
                <?php echo form_error('uci_ninos','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                     
                </li>
                <li>
                <?php echo form_label('NEONATALES','uci_neonatales'); ?>
                <?php echo form_input('uci_neonatales',set_value('uci_neonatales',0)); ?>
                <?php echo form_error('uci_neonatales','<label class="errorForm">','</label>'); ?>                     
                </li>                
            </ul>
        </li>
        <li>
                <?php echo form_label('CAMAS OPERATIVAS','camas_operativas'); ?>
                <?php echo form_input('camas_operativas',set_value('camas_operativas',0)); ?>
                <?php echo form_error('camas_operativas','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
        </li>
        <li>PROBLEMAS (A continuación seleccione SI ó NO)
            <ul>
              <li>
                FARMACIA
                <?php echo form_radio('prob_farmacia', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_farmacia', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_farmacia','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>
              <li>
                MATERIAL MEDICO QUIRÚRGICO?
                <?php echo form_radio('prob_mat_mq', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_mat_mq', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_mat_mq','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>
              <li>
                MATERIAL DE LIMPIEZA?
                <?php echo form_radio('prob_mat_limpieza', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_mat_limpieza', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_mat_limpieza','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>
              <li>
                MATERIAL DE OFICINA?
                <?php echo form_radio('prob_mat_oficina', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_mat_oficina', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_mat_oficina','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>
              <li>
                LABORATORIO
                <?php echo form_radio('prob_lab', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_lab', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_lab','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>
              <li>
                MANTENIMIENTO
                <?php echo form_radio('prob_mantenimiento', 'si'); ?>
                <?php echo form_radio('prob_mantenimiento', 'no'); ?>
                <?php echo form_error('prob_mantenimiento','<label class="errorForm">','</label>'); ?> 
              </li>              
            </ul>  
        </li>
    </ul>
    <div>
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    </div>
    <?php echo form_close(); ?>
</div>